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暂停治疗能否影响对HIV感染者的疗效
4年前,鸡尾酒疗法为治疗AIDS带来了一线希望。然而,无尽的疗程和严重的(可能致死〉药物副作用使这绩希望逐渐破灭。  

HIV可以感染免疫细胞,并使患者逐渐丧抵抗其它感染的能力。尽管它能迅速突变,但同时采用3种或更多种抗逆转录病毒药物进行的鸡尾酒疗法,可以成功地控制许多患者血内的HIV浓度,从而进一步减少或防止许多机会性感染,如:肺炎、皮肤癌和结核,正是这些疾病最终导致AIDS患者死亡。新药的出现,使大约80%的HIV感染者能够至少存活10年。而在联合药物治疗问世之前,只有大约55%的感染者能够存活10年或更长的时间。 

但是,这种成功已经付出了代价。研究者们在最近召开的AIDS大会上指出,药物治疗可以导致许多副作用,其中最严重的是肝衰和糖尿病。此外,还包括脂质营养不良、背腹部脂肪异常堆积,及血脂浓度异常升高的表现。骨质疏松和心脏病发作也暂时被认为与抗HIV治疗有关。 

在过去的数年中,研究者们发现,即使是在药物已经将患者血液中的病毒控制在几乎无法探测到的水平时,某些器官中仍然隐藏着HIV的缓慢复制,如淋巴结和生殖道。去年,NIH的研究者发现,3名经最敏感试验检测证实在血液、淋巴结、或生殖道内没有HIV的患者,停药治疗后,出现了HIV的迅速反弹。  

至此,根除HIV已经变得难以实现。但是几年前,美国的一名医生观察到,他的一名患者在反复停药,并最终退出治疗后,其免持系统却成功地将病毒保持在受控范围,并持续了3年多。在这个不同寻常的现象及非受药物治疗副作用困扰的激励下,他与其他研究者开始探索基础治疗中断可能带功的收益。  

该研究主要集中在3个问题上:药物治疗如中断是否可以保护或强化人体对HIV的免疫应答,从而降低甚至彻底放弃对药物的需求?治疗中断是否可以影响病毒的耐药性,使药物在患者重新开始治疗时变得更加有效?最后,如果中断没有益处,是否至少也无害,从而使饱受副作用之苦患者能够更有望采取暂停治疗?  

初期证据表明,反复的治疗中断能够化某些患者对HIV的免疫应答。某些曾经不止一次中断过治疗的患者,在停药晚期较长时间内仍然存在病毒浓度或负荷量的抑制。研究者们推论患者体内反复出现的病毒反弹对其免疫系统起到了致敏的作用,类似为健康人群反复注射激发剂量的疫苗所起到的防病效果。  

一项欧洲试验的早期结果显示,基础治疗中断仅会导致一小部分患者出现病情的缓解,但迄今为止,治疗中断似乎并未带来危险。  

另一项研究显示,同样采取治疗中断,拉用某些药物治疗方案的患者获得的效果要比应用另一些方案的患者好。尤其是那整接受过羟基脲和二脱氧肌苷治疗的患者似乎更好。羟基脲是一种效果显著的抗癌药物,可以干扰细胞分裂,并可能降低HIV对细胞的损害。二脱氧肌苷能够阻断HIV的复制。然而,很少有患者采用该种药物联合方案,因为效果不如其它目前作为标准的药物治疗方案好。羟基脲和二脱氧肌苷相对较低的疗效可能是导致这种治疗收益原因。当多药治疗将病毒负荷量降至几乎无法探测时,由于免究系统无法再"看到"病毒,因此会中断可能已经产生了的免疫应答。  

如果不能根除病毒,那么就需要将HIV保持在即能激活免疫系统,但又无法迅速复制以致失控的状态。其它几项研究也显示,某些退出治疗的HIV感染者在随后的数月内,并未经历过感染失控的状况。  

但是,尽管目前基础治疗中断的研究结果令人满意,但必需做好双重考虑。无论停药是否能够激活免疫应答,可以肯定的是,中断治疗可以为今后药物治疗控制HIV创造机会。通常来说,那些已经具备耐药性的HIV比对药物敏感的逆转录病毒复制能力差。在治疗中断期间,当病毒的浓度高度增加时,由于增长较为迅速,对药物敏感的病毒类型将最终战胜耐药病毒。  

旧金山综合医院的一项研究为该理论提供了依据。在该试验的18名对蛋白酶抑制剂(广泛应用的强力抗HIV药物)具有耐药性的患者中,有16人在停药的9周内,出现了向对药物敏感类型病毒的转换。尽管这提示了治疗中断的有效性,但研究者警告说,他们仍然从半数接受过检测的患者血中分离到了耐药病毒。  

德国法兰克福的一项试验对不到100名因感染耐药HIV而接受治疗的患者进行了追踪。其中半数患者立即改换了一种包括5到9种药物的新方案,另一半患者则在开始强化药物治疗方案之前停药2个月。结果显示,一旦他们开始药物治疗,那些曾经停药的患者更容易将病毒浓度降至可探测到的水平下。在39名中断治疗并接受耐药病毒检测的患者中,有26人出现了耐药病毒向对药物敏感病毒的转快。研究者警告说,如果耐药病毒一旦在新的治疗开始重新出现,那么中断治疗所带来的收益将仅仅是暂时的。  

无论基础治疗中断的应用是否成功,对清除患者体内耐药病毒的长期摸索,将部分取决于耐药病毒蓄积的时间。对治疗中断最现实的希望或许是,它们将为汹汹而来的副作用和苛刻的治疗方式提供暂时地避风港湾。只要治疗中断能够证实为安全可行,患者们将会因从令人疲惫的治疗中暂时解脱而身心受益。 

然而,中断治疗也存在着某些潜在的危险。突然停止治疗可能会使某些药物在血液中残留时间比其它药物长。研究人员担心,在这种条件下,病毒会对那些长期存留的药物产生耐药性。 迄今为止,尽管重新治疗已经制止了病毒负荷量在治疗中断期间的增长,但没人知道长期的反复中断治疗将会出现什么情况。而每次HIV浓度增加都会对免疫细胞造成损伤,甚至是在重新开始治疗后,免疫系统的某些部分也不能复原。  

即使无法彻底根除,免疫系统仍在使某些病毒保持休眠状态方面效果斐然,如乙肝病毒、带状疱疹病毒,和单纯疱疹病毒。纽约的一名研究者建议,在停止治疗前通过剌激人体的免疫应答来激发类似的效应,能使免疫系统在没有无限期药物治疗的条件下将病毒保持在受控范围,并为此开展了一项每日注射低剂量白细胞介素-2 (IL一2)的试验。9名于中断指导HIV药物治疗期间持续接受IL-2注射的患者,大约在5周内出现病毒反弹。然而,在随后的2周,病毒负荷量又骤然下跌,最终稳定在约为反弹量峰值的10%的水平。随着病毒负荷量的升降,负责清除病毒的免疫细胞浓度也出现增加。这些患者中停止抗病毒药物治疗的时间最长为10个月。虽然仍在注射IL一2,所有患者都重新开始了治疗,但2-10个月后,又有4人中断了治疗。至此,复发的特点趋于缓和。病毒浓度的峰值仅为首次治疗中断期间所达峰值的1/10。值得注意的是,在IL-2治疗期间,血中受HIV攻击的白细胞浓度显著下降,并且仅有25%是通过病毒反弹的形式。与预期相反的是,慢性HIV感染并不能排除对HIV 的有效免疫反应的发生。  

目前还有几组研究人员正在尝试用疫苗激活患者对HIV的免疫应答。在该方案的初期研究阶段,4名正在接受抗逆转录病毒治疗的患者接种了一种疫苗。1个月后,他们停止了药物治疗。其中2名患者病毒感染增加的速度,要比研究人员预期在没有疫苗注射情况下增加的速度慢。该结果为治疗性免疫接种的应用前景带来了希望。 

尽管如此,目前迫切需要解决的问题是,是否能使大部分患者从中断治疗中受益。研究人员同时提醒大家,如果无法治愈AIDS,但又能长期限制HIV的感染数量,就会出现新的问题。在将血HIV的浓度低水平维持20、30甚至40年后,患者们可能会出现类似AIDS患者所遇到的免疫系统衰竭。 

然而,抛开这些未来可能出现的问题,任何通过免疫系统来控制疾病的研究进展,都将是前进道路上的重要一步,因为医生们不能仅靠药物来抑制HIV的复制。